Эффективные методы для семей: «Что такое CRAFT?»
Джеффри Фут и Мортон Д. Розенбаум, Центр мотивации и изменений, Нью-Йорк, США
Хотя некоторые основанные на доказательствах методы всё чаще используются для помощи семьям зависимых людей, многие эффективные подходы остаются неизвестными и не применяются.
Один из таких примеров — поддержка близких людей, чьи родные страдают зависимостью, но отказываются от лечения. Частый вопрос от клиентов: «Мой муж не перестаёт пить, и это разрушает нашу семью. Что мне делать?» Несмотря на десятилетия исследований, ответ по-прежнему сводится к двум вариантам: «Идите в Al-Anon» или «Пора провести интервенцию» (Fernandez, Begley, & Marlatt, 2006). Однако существует и третий метод, Community Reinforcement and Family Training (CRAFT), который имеет мощную эмпирическую поддержку (Stanton, 2004), но остаётся почти неизвестным.
Программы «Анон»
Частый совет для родственников зависимого человека — посещение Al-Anon, Nar-Anon или других 12-шаговых групп поддержки. Там они учатся тому, что не несут ответственности за зависимость близкого, не могут его контролировать и должны «отпустить с любовью» (Fernandez et al., 2006). Предполагается, что зависимый должен «достигнуть дна», а любые попытки помочь ему только вредят (Stanton, 2004).
Однако эти идеи не подтверждены наукой. Например, концепция «достигнуть дна» не доказана как ключевой механизм изменений (Carroll & Miller, 2006), тогда как семейное участие, наоборот, является важным фактором выздоровления (O’Farrell & Fals-Stewart, 2003). Более того, влияние семьи — это самая частая причина обращения за лечением среди зависимых (Marlowe et al., 2001). Хотя участие в Al-Anon может быть полезным для самопомощи, эти группы не помогают вовлечь зависимого в лечение. В контролируемых исследованиях уровень вовлечённости зависимых, чьи близкие посещали Al-Anon, составил всего 0–15% (Stanton, 2004).
Интервенции
Другой популярный совет для близких — это метод Johnson Intervention (JI). Он включает неожиданную конфронтацию, где родственники и друзья предъявляют зависимому ультиматум: лечение или негативные последствия (например, развод).
Однако этот метод слабо изучен. В трёх валидных исследованиях процент вовлечения зависимого в лечение составил 23% (Miller, Meyers, & Tonigan, 1999), 36% (Liepman et al., 1989) и 0% (Barber & Gilbertson, 1996). Многие специалисты по интервенциям заявляют о высоких результатах без эмпирических данных. Кроме того, JI настолько стрессов для семей, что более двух третей участников не доходят до финальной стадии (Stanton, 2004).
Метод ARISE, модифицированная версия JI, показал лучшие результаты: в 80% случаев зависимый соглашался на лечение до стадии конфронтации (Landau et al., 2004).
CRAFT – поведенческий подход к вовлечению в лечение
С начала 1990-х был разработан и протестирован в рандомизированных исследованиях третий метод — CRAFT (Community Reinforcement and Family Training). Это поведенческий и мотивационный подход, который включает обучение близких методам влияния и самопомощи (Smith & Meyers, 2004).
Основная стратегия CRAFT — создание среды, в которой трезвость и положительные изменения подкрепляются естественным образом. Близкие становятся союзниками в изменении поведения зависимого без конфронтации и изоляции (Meyers et al., 1999, 2002, 2007).
Исследования показывают, что CRAFT вовлекает зависимых в лечение в 64–74% случаев (Meyers et al., 1999; Miller et al., 1999; Kirby et al., 1999; Waldron et al., 2007). Также отмечено снижение тревожности и агрессии у близких и сокращение употребления у зависимых — даже если они не согласились на лечение.
Почему CRAFT не применяется повсеместно?
Хотя CRAFT появился более 20 лет назад, он остаётся малораспространённым. В США насчитывается всего 5–7 центров, предоставляющих этот метод (Meyers, личное сообщение, 2009). Родственники зависимых часто не могут найти специалистов, обученных CRAFT, в своих регионах. В то же время JI продолжает привлекать внимание благодаря телевизионным шоу, несмотря на низкую эффективность и возможный вред (Fernandez et al., 2006).
Кроме финансовых и организационных барьеров (McLellan, 2006), существует и философская проблема. Американская модель зависимости как «болезни» предполагает, что зависимые обладают «характерологическими дефектами», такими как ненадёжность и отсутствие самоконтроля (Miller, 1993). Многие специалисты считают, что зависимые не могут быть вовлечены в терапию уважительным, ненасильственным способом. В результате широкое распространение получили лишь два подхода — либо полное отделение от зависимого (Al-Anon), либо жёсткая конфронтация (JI).
Методы, основанные на поведенческих принципах, такие как CRAFT, работают иначе. Они используют проверенные психологические механизмы обучения и поддержки, а не рассматривают зависимых как особую категорию пациентов, с которыми нельзя применять стандартные подходы.
В своём анализе исследований Stanton (2004) пишет о негативных последствиях JI: «Слишком часто я видел, как люди, ставшие мишенью интервенции, описывали этот опыт со слезами на глазах. Спустя годы унижение и боль предательства остаются с ними».
Семьи и специалисты не лишены сочувствия — все они сталкиваются со страхом, болью и неуверенностью. Однако важно предоставлять людям методы, основанные на научных данных. Это означает, что интервенции должны применяться только в крайних случаях, а группы Al-Anon рассматриваться как поддержка, но не инструмент вовлечения в лечение. У нас есть мощные инструменты для помощи семьям, но их внедрение остаётся сложной задачей.